1 - Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro ?

Dentro de 5 minutos

Entre 6 e 30 minutos

Entre 31 e 60 minutos

Após 60 minutos

2 - Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc ?

Sim

Não

3 - Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação ?

O primeiro da manhã

Outros

4 - Quantos cigarros você fuma por dia ?

Menos de 10

De 11 a 20

De 21 a 30

Mais de 31

5 - Você fuma mais freqüentemente pela manhã ?

Sim

Não

6 - Você fuma, mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo ?

Sim

Não

Fuma a quantos anos ?

Selecione 1 2 3 4 5 Mais de 5 Mais de 10 Mais de 15

Qual sua idade ?

Selecione Menos de 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 Mais de 60

Por que decidiu parar de fumar agora ?

Você mora com outras pessoas que fumam ?

Sim

Não

Você já fez tentativas anteriores de parar de fumar ?

Sim

Não